医疗工作计划与总结精选。
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医疗工作计划与总结【篇1】
县医疗保障局2022年度上半年工作总结和下半年工作计划范文
今年以来，xx县医保局始终把落实全面从严治党主体责任作为首责，以党史学习教育为契机，深入学习党的十九大、十九届五中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，创新医疗救助模式，加强基金监管，提升经办服务质量，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动医疗保障工作健康向好发展。现将工作开展情况总结如下：
一、上半年工作开展情况
（一）加强党建引领，高标准开展党史学习教育。
局党组始终坚持围绕中心抓党建、抓好党建促发展，以党史学习教育为契机，加强政治理论学习，形成以党组理论学习中心组为龙头、党支部为基础的理论武装工作格局，引导党员干部学习政治理论知识，认真学习党的十九大、十九届五中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神及党章党规党纪。同时，
明确把“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动贯穿党史学习教育始终，组织引导广大党员干部立足本职工作，开展大走访、大调研、大征集行动，梳理出一批医保领域人民群众翘首以盼解决的实际问题，形成问题清单，内容包括困难群众医疗费用负担重、企业职工电子医保凭证激活率低、医保信息系统陈旧等xx项具体工作，每项工作都明确由局领导牵头包干、限期解决，办理结果及时向社会公开，接受群众检阅，全力推动党史学习教育成果转化成为民办实事、解难事的实际行动。
（二）聚力真抓实干，确保完成各项目标任务。
x-x月份，全县职工医保基金收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元，当期结余xxxx.xx万元；城乡居民医保基金收入xxxxx.xx 万元，支出xxxxx.xx万元，当期结余xxxxx.xx万元，医保基金运行总体平稳。
1、推进医保改革工作。一方面推进多元复合式医保支付方式改革。进一步推进多元复合式医保支付方式改革，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。确定xxxx年度医保基金增长率为x%。
另一方面深化药品集中采购制度的改革。全力确保国家药品带量采购落实，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批、第三批、第四批的实施工作。配合省局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，公立医疗机构平台采购率达到xxx%，xx个国家医保谈判药品执行率达到xxx%。
2、加强医保基金监管。一是加强医保基金绩效管理。全力做好医保基金决算和预算编制工作，开展基金运行分析，及时预警基金运行风险，对于支出增速过快的医药机构，开展约谈。二是严厉打击欺诈骗保行为。深入实施基金监管三年行动计划，构建“互联网+监管”综合监管体系，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持高压态势。x-x月份，开展专题宣讲x场，巡查定点医药机构xx余家，暂停服务协议xx家，告诫x家，解除x家，追缴违规基金并处违约金共计xx.xx万元；查处个人欺诈骗保行为xx例，移送公安x例，追回医保基金xx.xx万元；医x点医药机构自查自纠退回违规金额xx.xx万元。三是建立大数据监管平台。建立阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统协调配合的大数据反欺诈风险控制体系。通过上传的病案数据与阳光智能监管平台比对，对定点医疗机构上传的费用进行全面审核，加强对异常数据监测，规范医务人员临床诊疗行为、收费标准、药品使用。至x月底，全县智能审核系统共审核单据xx万余条，经与定点医药机构确认，最终扣款近xx余万元。
3、提升经办服务能力。一是打造标准化经办服务体系。医保经办着力在制度、环境、规程、督评上形成标准化体系，逐步优化窗口服务环境，至x月底，窗口服务达x万人次。二是推动经办服务扩面延伸。充分发挥医院医保办、医银联通、乡镇便民服务平台作用，加强经办人员业务培训，引导市民“就近办”、“家门口办”。优化“网上办”、“掌上办”事项流程，受理率达到xx%以上。三是提升经办服务水平。全面做实医保市级统筹，全面推广应用医保电子凭证，推进就医购药过程全程电子化。加大《x省医疗保障条例》宣传，加强业务人员培训，提升医保服务质量。做好疫情防控保障工作，为x名xx籍参保人员在省外治疗新冠肺炎提供全额救治。
4、推进医保惠民政策落实。严格落实医保惠民利民理念，以医保扶贫工作为重点，推动解决贫困人口“两不愁、三保障”。一是推进医疗救助数字化应用。探索建立精准扶贫长效模式，率先创建医疗救助数据实时分析平台，由专人进行值守，动态更新困难群众参保状态、医疗救助待遇享受情况，实时追踪自行转外就医的困难群众、预警医疗保障率偏低的医疗机构、统计分析产生高额医疗费用的潜在因病致贫人员，并推送民政、农业农村局等单位，实现了困难群众医疗救助的精细化管理。通过平台实施，困难群众资助参保xxxxx人、救助资金达xxxx.xx万元，享受医疗救助xxxxx人次报销xxxx.xx万元，大病保险报销xx万元，直接医疗救助xxx.xx万元，全面实现“一站式”即时结算。二是确保参保扩面全覆盖。年初，县医保局全面协助县税务部门，做好征缴政策宣传和指导服务，并积极推行就近办、网上办、掌上办，方便群众缴费，超额完成了省下达的目标任务。
（三）全面从严治党，深化“清廉医保”建设。
xx县医保局将全面从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、管到关键处、管住关键事、管在关键时，持之以恒规范权力运行。一是加强廉政教育。与分管领导、科室负责人层层签订党风廉政责任状，通过召开党风廉政专题会、讲廉政党课、学习政策法规、开展廉政约谈等形式，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉，筑牢反腐倡廉的思想防线。二是完善机制建设。建立健全《基金财务管理制度》等内控管理制度，进一步完善支付政策，明确岗位职责，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全程监管，从制度上把控业务经办流程的规范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度机制。三是强化廉政风险防控。坚持问题导向和效果导向，高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，聚集医保扶贫、基金监管、经办服务、作风建设等重点领域，开展专项整治。
二、下半年工作计划
下半年，在县委县政府的正确领导下，我们将深入推进医疗保障工作，奋力谱写医保高质量发展新篇章，以优异成绩迎接建党100周年！
一是强化党风廉政建设，筑牢思想道德防线。深化全面从严治党，始终把党的政治建设摆在首位，坚持严明政治纪律和政治规矩，压实全面从严治党责任。深化党建引领作用，纵深推进党史学习教育，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和“四史”，不断加强党的建设，持续提升机关党建质量和水平。严肃党内政治生活，进一步调动党员干部建设“清廉机关、模范机关”的积极性。深化党风廉政工作，把党风廉政建设和反腐败工作进行到底。加强党性锤炼，层层落实党风廉政建设责任；强化干部廉洁自律意识，做到心有所畏、行有所止，树立医保队伍良好形象。
二是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。及时落实《x省医疗保障条例》等政策法规，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好xxxx年度控费工作。
三是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，要加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，开展联合执法，实现定点零售药店检查全覆盖，经办机构自查全覆盖。加大对定点医药机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好医疗保障基金运行安全。
四是谋划城乡医保筹资工作，强化群众参保意识，提前谋划xxxx年度城乡居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。落实困难群众参保费用资助政策，确保困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。
五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。深入贯彻落实异地就医结算，参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办受理率。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。建立健全医疗救助长效机制，强化部门联动，最大限度减轻困难群众就医负担，防止因病致贫、返贫现象的发生。
医疗工作计划与总结【篇2】
区医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划范文
2021年，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的精心指导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。现将情况汇报如下：
一、2021年工作总结
(一)城乡居民基本医疗参保情况。2021年通过印发x万份参保政策、享受待遇宣传资料，制作x份医保宣传环保袋、x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传，让广大人民群众积极主动参与缴费工作，基本实现我区城乡居民参保全覆盖。2021年xx区常住人口x万人，截至2021年x月底，我区已参保缴费人数x万人，占应参保人数x万人的x%。其中脱贫人口x人，应参保的x人中已有x人参保，参保率为x%，已完成面上参保率不低于x%的指标任务。
(二)基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资金，截至x月底，2021年医保资金筹资x万元，其中个人筹资x万元，中央财政补助x万元，自治区财政补助x万元，区本级财政补助x万元，为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了及时享受。截至x月x日，全区共有x人次获得城乡医保报销，报销总额x万元，其中住院报销x人次，报销金额x万元;门诊慢性病报销x人次，报销金额x万元;门诊报销x人次，报销金额x万元。
(三)医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021年x月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作，截至1月15日，已经全部完成30家定点医疗机构检查工作，检查过程发现的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已督促整改到位。二是配合国家审计署开展审计发现违规使用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保报销数据情况的反馈，我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截至2021年x月x日，涉及的重复报销金额x元及违规报销金额x元已退还到位;三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头，部门联合治理，成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作领导小组，x月x日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行了数据筛选，确定重点走访的病人x人，并对相关定点医疗机构进行了现场调查，专项治理工作取得良好成效，促进医疗机构的内部规范化管理。
(四)医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件，截至x月x日，全区共有x人次获得医疗救助，涉及补助资金x万元。
(五)医保支付方式改革开展情况。一是DRG付费方式改革进展顺利。2020年x月，xx区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作，各项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截至今年x月，辖区除了x家精神病医院没有纳入DRG付费方式改革外，其余x家定点医疗机构已全部开展;二是药品耗材及试剂供应保障制度改革情况。截至2021年x月x日我局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品、耗材及试剂集采采购量填报工作，其中x批已中选落地使用。根据《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知》(x医保发〔2020〕x号)文件的精神，并对符合预付条件的公立医疗机构进行x批药品、耗材及试剂带量采购的预付工作，共计x元，破除以药补医，理顺药品、耗材及试剂的价格。
(六)定点医药机构考核情况。xx区医保中心组织考核工作组分别于2020年x月x日-x月x日及2021年x月x日-x月x日对辖区内x家定点零售药店、x家定点医疗机构进行2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看，各定点医药机构基本能够遵守有关规定，积极履行服务协议，建立医药管理制度，做好医药服务管理，为参保人提供合理的基本医疗保障服务。
二、2022年工作思路及措施
(一)工作思路及工作措施
1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推进城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，切实做好城乡居民参保缴费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣传，增强老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实，建立完善防止返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展x次定期排查、动态管理，分层分类及时纳入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和先进技术，探索建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体系以及时监测和化解风险隐患。
2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政策，确保到2025年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型;加强基金预算管理和风险预警，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续;加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度，执行城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，增强医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。
3.统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医保支付方式改革，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)多元复合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口不因病返贫、致贫。
4.强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。三是规范医保定点协议管理，推进对定点医药机构监督检查全覆盖，加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。六是加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
5.加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现辖区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。
6.积极配合全面深化改革委员会工作要求。一是配合卫健部门贯彻落实自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查意见、贯彻落实自治区加强基层医疗卫生人才保障指导意见和贯彻落实自治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案。二是配合人社部门继续探索公立医院薪酬制度改革。
7.强化医保队伍自身建设。一是强化为群众服务的观念意识，淡化行政审批意识，优化办事流程，简化办事程序。二是狠抓干部队伍建设，提升工作能力、综合素质水平。三是加强内控监查力度，开展定期、不定期的作风监督检查。
(二)工作目标及做法
深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革，继续推进最多跑一次改革;提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
1.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组(DRG)多元复合式医保支付方式改革;继续推进日间住院支付方式改革试点工作;完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。
2.开展药品集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠;探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出;规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
3.推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升经办工作人员服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度;对照医保审核经办流程的要求，进一步简化零星报销工作流程，缩短审核及拨付时限;继续实施医疗保障一站式结算，加强转外就医流程的宣传，让群众熟悉转诊、备案、异地安置的办理流程，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
4.加强“智慧医保”建设，提升经办服务水平。以智能审核监管系统、医保稽核系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段，实现医保就诊信息的智能审核，做到医保监管强化事前提醒和事中警示，做好事后严惩，逐步实现审核的全部智能自动化。
5.加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成明年x家定点医疗机构和x家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。
6.坚强内部稽核，降低经办风险。按照“坚持问题导向，补齐工作短板”的工作思路，按计划做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进行全面检查一次，每月不少于x%的抽查率对各股室进行抽查。
7.做好资金筹备，保障资金安全运转。每月及时向市局申请医保备用金，按时拨付医疗机构结算款和个人报销款，并按时上报财务相关统计报表;做好全年医保资金筹措工作，计划在2022年x月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金x万元，城乡医疗救助基金本级财政配套补助筹措资金x万元，确保资金安全运转。
(三)2022年重点工作
1.参保缴费工作。配合相关部门做好2022年度城乡居民参保缴费工作，确保我区城乡居民医保参保率达到x%以上，其中脱贫人员参保率达到x%。计划在2021年x月中旬，组织召开xx区2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会，总结2021年度城乡居民基本医疗保险工作运行情况，动员部署2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇(街道)开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。
2.医保基金监督管理工作。一是结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工作，开展一次规范使用医保基金的监督管理检查，全面了解和掌握各定点医药机构规范使用医保基金情况，进一步规范医疗服务行为，强化基础管理，进一步完善医保管理工作，同时抓好问题整改落实，为年度开展全覆盖检查提供参考。
二是开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划2022年x月，在xx区开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作，以xx辖区定点医药机构主体，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，有效维护医保基金安全。
三是做好2022年基金监管全覆盖检查工作。计划2022年上半年，在全区所有定点医药机构(截至目前共x家定点医药机构)范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查。通过制定全覆盖检查工作方案，组织检查工作组对所有定点医药机构开展检查的方式进行，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为将通过新闻媒体进行曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监督工作，随时了解掌握、打击辖区范围内定点医药机构可能出现的违法违规行为。3.基金财务工作。做好2022年度医保基金的预算和结算工作，按时间进度要求及时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时，根据市局工作安排，做好2022年度定点医疗机构总额控制方案。
医疗工作计划与总结【篇3】
xxxx年，xx市医保经办工作在x市医保局的关心和指导下，在市委、市政府和市人社局的领导下，深入学习贯彻落实党的十九大精神和x省委十一届三次全会、x市委十三届三次全会精神，紧紧围绕“夯实一个基础，实施两项制度，推进三项试点，探索支付方式四项改革，完善五项机制”的总体思路，坚守基本制度，完善管理服务，强化基金监督，不断深化医疗保险改革创新。现将xxxx年医疗、工伤、生育和长期照护保险经办管理工作情况暨xxxx年工作打算汇报如下。
一、主要工作及亮点特色
（一）医保基金基本情况
一是圆满完成征收工作目标任务。截至目前，全市参加xxxx年城乡居民基本医疗保险人数共计xx.xx万人，参保率达xx.xx%，其中，成年人参保xx.xx万人，学生儿童参保xx.xx万人，圆满完成征收工作目标任务。同时，城乡居民医疗保险参保人员中，参加基本高档人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%；参加大病医疗互助补充保险人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%，有效巩固了基本医疗保险“提档扩面”参保改革工作成效。
二是各项医保基金拨付到位。截至目前，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxxx.xx万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；大病医疗互助补充保险报销xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；工伤保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；生育保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元。
（二）内外齐发力提升经办管理水平。
x.完善经办管理服务
一是重铸业务经办流程。更新了xx项办事指南并依法公开，修定了xx项业务经办流程和xx项业务经办流程图，对外便民惠民，让信息多跑路，让群众少跑腿；对内高效可控，让一切操作有迹可循，有据可依。
二是完善基金审批制度。结合我市实际报销水平，印发了《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行费用报销阶梯式多级审批，严格报销流程，加强内控管理，确保基金拨付风险最小化。
三是开展医保政策讲堂。充分学习借鉴x市医保局举办“局长讲座”、“医保讲台”的成功经验，结合我市经办工作实际，开设“医保大讲堂”，以轮流讲课的形式，促使所有中层干部和业务骨干强化业务知识学习，不断提高经办能力。
x.强化定点机构管理
一是建立定点医疗机构月例会制度。每月定期召开全市定点医疗机构交流会，在通报上月医保指标运行情况、协议执行情况和最新医保工作发展动态的基础上，引入“专家讲、机构讲”等环节，共同研讨医保经办管理难题。截至目前，举办医保月例会x次，全市xx家医疗机构共计xxx余人次参会。
二是完善定点医疗机构总额控制协商谈判机制。在“一把尺子、一个标准”的原则下，对总额控制目标分配、指标下达、费用考核和拨付等方面进行协商谈判，对定点医疗机构超出总控金额的部分，明确合理和不合理部分，对超出的不合理部分分级分层分类进行约谈，帮助和指导机构正确履行协议管理要求，增强协议双方协作能力。前三季度，我市城职次均三级医疗机构同比下降x.x%，二级医疗机构同比下降x.x%；城乡次均二级医疗机构同比下降x.x%，一级医疗机构同比下降xx.x%，且绝对值均低于x市级平均水平。
三是强化定点机构协议管理和日常管理。组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员等第三方进行新申请机构的准入评估，严格协议准入机制。截至目前，通过共同评估，与符合要求的x家新增医院、xx家新增诊所、xx家新增药店签订医保服务协议。坚持日常巡查与重点督查相结合，促使医疗机构提高合理诊疗、合理检查、合理用药水平。xxxx年，开展日常巡查xxx次、专项检查xxx次、疑点数据排查x次，举报投诉调查处理x次，违约问题约谈xx次，移交相关部门问题线索x件，出动稽核人员xxxx余人次；责令机构限期整改xxx家次，暂缓医疗费用拨付xxx家次，追回违规费用xx.xx余万元，收缴违约金xx.xx万元，x家定点医疗机构和xx家定点药店被暂停医保刷卡业务，x名医保服务医师被暂停医保服务资格。
x.构建第三方治理机制
一是引入第三方稽核。对日常巡查和专项检查中发现的涉及医疗技术的疑点线索，及时向市局协调专家或聘请其他区县的医学专家进行第三方“会诊”，研究是否存在过度检查、过度用药和以低价药串换高价药报销等违反协议的行为，提升了审核结果的公正性，提高了定点医疗机构服务行为的规范性。
二是引入第三方调查。公开招投标引入第三方商业保险公司，对在中心端报销的异地就医、外伤住院等参保患者的住院真实性和第三方责任人进行核查，有效降低了虚假住院、串换药品等套取骗取医保基金的行为发生率。
三是引入第三方审计。引入第三方会计师事务所，随机抽选部分定点医疗机构，并由其独立对抽中的定点医疗机构进行财务和进销存专项审计，促进了全市定点医疗机构财务管理制度化建设，提高了医保监管公信力。
（三）依托以大数据为核心的医保智能监控系统
一是智能审核。将审核规则植入引擎，利用计算机对海量结算数据进行初审，对无异议的费用及时拨付，对存在异议的审核结果开展复审、第三方评审，确保了审核工作的智能化、规范化、标准化水平，压缩了审核人员因专业能力不同形成的自由裁量结果差异。截至目前，通过智能审核，共审核医疗费用约x.xx万人次，涉及申报拨付金额约x.xx亿元。
二是实时监控医保行为。依托我市智能监控分中心，实现了对全市基本医疗保险参保人员、“两定”机构及其医保服务医师的全过程监管，并为现场稽核提供精准靶向，提升了稽核的针对性和核查能力水平。截至目前，通过实时监控，累计印发《监控分析》x期，下发稽核任务x次，核查定点医疗机构xx余家次。
（四）扎实开展两项试点工作
1.稳步推进长期照护保险试点
一是认真做好长照险政策宣传。依托公共信息服务平台，设立咨询服务窗口，广泛播放宣传片，张贴宣传海报，发放宣传折页，开展政策问答和解读。截至目前，共计开展各类宣传活动xx次，发放宣传资料xxxx余份，接受咨询服务xxxx余人次。
二是严格待遇享受核发和协议签订准入。截至目前我市享受长期照护待遇人数xxx人。xxxx年长期照护累计评估xxx人，评估通过xxx人，通过率xx.x%签订居家照护协议xxx份，机构照护协议xx份，协议照护机构x家。
三是注重提升失能评估业务水平。组织开展长照险失能评估人员培训，明确评估标准和评估方法，注重长照险政策业务经验积累，逐步提升我市失能评估业务水平和经办服务质量。截至目前，开展居家个体照护人员培训xx 次，上门指导服务xxxx人次。
2.深入推进工伤预防试点
成立人社、经科信、财政、规建、交通、水务、卫计、安监等部门组成的工伤预防工作联席领导小组，建立信息共享、整体联动、协同推进的工作机制；学习调研武侯区、新都区、青白江区等先期试点项目区市县，借鉴成功经验，共同探讨工伤预防项目实施的新思路、新方法；联合印发《xx市工伤预防管理暂行办法》，逐一明确部门职责任务，细化经办服务流程；制定出台《xx市工伤预防项目实施方案》，以全市近三年工伤案件发生、工伤保险基金支付等大数据统计分析为依据，将劳务派遣、制造业、建筑业及我市工伤事故高发频发的共xx家重点企业纳入工伤预防项目实施范围中；将工伤预防经费管理纳入我市社会保险基金内控监督管理范围，严格项目招投标程序，注重对第三方机构实施工伤预防项目情况的全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
（五）助力医药卫生体制改革
一是实现异地就医直接结算。我市按照x市局统一部署，通过完善异地就医配套政策、统一经办规程，做好系统接口整改等措施，实现了住院和门诊特殊疾病费用省内和全国部分城市异地联网即时结算。截至目前，我市共计xx家定点医疗机构开通跨省异地就医联网结算，其中三级x家，二级x家，一级及以下x家。联网医疗机构等级实现了从一级到三级全覆盖，医院类型实现了从专科医院到综合性医院全覆盖，充分满足了各类参保人员需求。
二是协同推进家庭医生签约。为进一步推进家庭医生签约服务工作，根据卫计局出台的《大力加强家庭医生团队签约服务实施意见（试行）》政策文件精神，结合我市实际，印发了《关于规范开展家庭医生签约服务医保置标工作的通知》，并积极配合牵头单位做好此项工作。
二、存在的不足
（一）现有医保监管力量不足。
一是定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力量和水平不相适应。目前我市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点药店xxx家，且数量仍在持续增加中。我局从事稽核工作的人员较少，加之今年市局各项专项检查、交叉检查较多，稽核任务繁重。
二是基金监管工作难度呈现逐年递增趋势。随着我市各项监管措施的出台，监管手段的更新、力度的加大，“两定”机构违规违约行为已得到有效遏制，医保稽核重点已由过去“真实性”逐步向“合理性”过渡，机构违约行为更隐蔽，对稽核工作专业性要求也更强。在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的人才还比较欠缺。
（二）医保经办系统不够完善。
一是区县无银行名称的维护权限，部分银行网点由于升级为支行，系统中未能及时修改，还有部分新增银行，在系统中无法找到对应名称和行号，建议二版系统定期更新基金财务模块下的“银行新增网点”子名称。
二是部分新参保人或补缴人信息无法查询影响医保待遇享受，建议开发
二、三版系统间无缝衔接的程序或补丁。
三是中心端手工门特费用结算实行拨付到参保人本人账户，存在医生超方案、超适应症和超量用药后参保人多跑路、多花钱的现象，建议中心端手工门特费用结算实行拨付到医院账户，参保人直接在医院端结算，最大程度维护参保人权益。
四是为贯彻落实将基金监管延伸到医保服务医师个体，建议对上传医院信息的医务人员实行工号管理制，真正监管到人，并设置系统“xx小时”上传规则，过时必拦截，充分体现“实时上传”时效性。
五是为确保基金监管专业性，建议积极争取省（市）卫计委（局）“三医”平台（即医疗机构、医务人员、医疗行为）数据访问权限，为医疗服务真实性合理性监管提供依据。
（三）异地就医直接结算不够健全。
一是由于全国异地联网结算工作处于初始阶段，结算系统还不够完善，有部分参保群众备案成功，且社会保障卡已激活，但刷卡结算医疗费用，系统不够稳定，仍提示错误信息，致使部分群众医疗费用不能得到有效结算。
二是新社保卡（IC卡）发放进度与群众持卡异地就医需求不相适应，医保移动支付功能还需进一步拓展，高效便捷的异地联网结算信息高速公路建设有待加强。
三、xxxx年工作打算
（一）继续做好xxxx年城乡居民医疗保险征收收尾工作。
一是督促指导各基层筹资单位按照时间节点和工作要求，做好参保数据核定、资金划拨、票据回收等，完成资助对象和参保人员名单公示，新生儿参保宣传以及参保人员复核、清理工作。
二是协调财务部门，启动城乡居民医疗保险各级财政资金申请拨付程序，做好业务参保数据和财务报表数据的清理核定，确保政府补助资金及时全额划拨到位。
三是适应国家机构改革新形势，按照机构改革安排部署，结合上级部门工作要求，积极配合税务机关，做好征收职能移交等工作。开启动会，扎实开展系统操作培训。
（二）继续探索医保支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革工作要求，积极争取上级支持，强化“超支分担、结余留用”等方式在内的医保基金总控结余激励机制，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，畅通医保经办机构和定点医疗机构谈判协商渠道，贯彻落实上级按病种收付费各项要求，重点推进城乡居民基本医疗保险“总控下按病组分值付费”工作，合理确定医保付费标准、基金支付比例和参保人员分担比例，逐步形成激励与约束并重的支付制度。
（三）继续构建全方位、多层次的医疗保险基金监管体系。
一是充分运用“大数据”、“云计算”现代信息技术推进医保治理体系和治理能力现代化，优化调整系统监控规则设置、医保协议指标预警、疑点数据定期披露等基础数据在线监控，提高医保监管效率和水平。
二是依托我市出台的《医保基金监督管理责任制办法》，整合各职能部门监管力量，将行政执法与协议查处有机结合，定期组织开展“两定”机构医保协议执行情况专项检查，及时纠正违规违约行为，确保医保基金安全平稳运行。
三是畅通举报投诉渠道，对外公布举报投诉电话，通过实施人社社会监督员制度，加强对基金管理使用环节的控制，减少不合理医疗费用支出。
（四）继续推进长期照护保险试点。
一是持续开展政策宣传，加强对重点区域、重点人群和重点内容的集中宣传。
二是进一步加强评估工作业务培训和片区间评估工作交流，促进评估工作更加科学和高效。
三是继续做好与商保公司的协调沟通，及时协调处理各项长照险工作难题。
四是积极争取民政、残联等部门和参保单位、“两定”机构以及基层社区的工作支持，充分整合各方资源，发挥职能优势。
五是加强对居家个体照护人员的照护培训和上门指导服务。六是进一步加大对照护机构监管力度，建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制，确保基金安全。
（五）继续推进工伤预防试点。
一是积极配合第三方机构定期组织开展项目实施工作，做好效果跟踪，建立工作台账。
二是搭建工伤预防费用使用绩效评估机制，将工伤保险参保率、工伤发生率、工伤死亡率等内容纳入绩效评估范畴，规范工伤预防费用使用管理。
三是会同联席会议成员单位和纪检监察部门，采取专项核查、不定期抽查和邀请社会监督员现场监督等形式，对第三方机构实施工伤预防项目情况进行全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
医疗工作计划与总结【篇4】
xxxx年是“十四五”开局之年，也是建党100周年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在各级医疗保障部门的关心、指导下，紧抓医疗保障事业改革发展机遇，以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，以深化医疗保障制度改革创新为动力，狠抓政策宣传、监督管理、优化服务等关键环节，着力打造“智慧医保、精准医保、高效医保、幸福医保、清廉医保”，全力开创医保工作新局面。xxxx年工作总结和xxxx年工作打算如下：
一、工作完成情况
（一）党的建设全面加强。
1、加强政治建设。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，开展党史学习教育，认真学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和习近平总书记对x及x工作系列重要指示精神等，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，把思想和行动统一到以习近平同志为核心的党中央周围。二是全面贯彻落实中央、省、x市和xx市重大会议精神、重大决策部署和工作要求，制定有针对性的具体贯彻措施，推动各级重大决策部署在医疗保障系统落地落实。
2、加强组织建设。一是加强机关队伍建设。选优配强局机关支部班子，增强党组织的凝聚力、战斗力。二是严格落实“三会一课”制度。健全组织生活会、谈心谈话会、民主生活会等制度，全面推行主题党日活动，进一步建强基本组织、基本队伍、基本活动和基本制度。三是深入推进组织建设。健全学习型、服务型、创新型党组织，完善党员发展、教育和管理机制。四是扎实开展教育培训。进一步整合资源，开展多形式、分层次、全覆盖的教育培训，不断提高增强党员干部适应新时代、实现新目标、落实新部署的能力。
3、加强廉政建设。一是全面落实主体责任。始终把党风廉政建设工作列入重要议事日程，压紧压实全面从严治党主体责任，认真履行好“第一责任人”责任和“一岗双责”责任。二是从严执行各项规定。扎实抓好中央八项规定、省委十项规定和x市委、xx市委实施细则的落实。三是严守政治纪律和政治规矩。坚持把纪律挺在前面，重点强化政治纪律和组织纪律，严肃廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律。四是加强重点环节管控，对照医疗保障领域廉政风险点，深入开展党性党风党纪教育、廉洁从政教育和内部风险防控，使铁的纪律转化为党员干部的日常习惯和自觉遵循。五是全力抓好意识形态领域工作。抓好宣传舆论阵地建设与管理，推动构建“亲”“清”新型政商关系，为持续巩固风清气正干事创业良好政治生态提供坚强纪律保障。
（二）扎实推进全民参保。
xxxx年，我市基本医疗保险参保xx.xx万人（其中城乡居民基本医疗保险参保xx.xx万人，城镇职工基本医疗保险参保xx.xx万人），基本医疗保险参保率达xx.xx%，高档次参保率达xx.xx%，基本实现全民参保，超额完成x市民生目标。x-xx月，全市住院联网结算xx.xx万人次，住院率为xx.xx%。其中城乡居民x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元；城镇职工x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元。
（三）全面完成目标任务。
1、疫情防控夯实有力。一是全力做好疫苗接种资金保障工作，截至xx月xx日，拨付疫苗接种xxx.xx万人次，拨付资金xxxx.xx万元。二是扎实做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作，引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理，降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。全力配合相关部门对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查，累计检查xxx余家次，严查疫情期间哄抬防疫物资价格行为。
2、待遇拨付高效快捷。严格按照医疗保险政策规定和医疗保险待遇支付、审核、报销工作流程，确保医疗保险待遇规范、按时、足额支付。截至xx月xx日，完成x.xx亿元基本医疗费用拨付。其中，定点医疗机构住院医疗费用拨付xx.xx万人次、拨付资金x.xx亿元，门诊特殊疾病医疗费用拨付x.xx万人次、拨付资金xxxx.xx万元，药店（诊所和社区卫生服务中心）个人帐户拨付x.xx亿元，其他拨付x.xx亿元。
3、异地就医稳步推进。全面落实异地就医相关政策，一是加快推广网上服务、移动互联网服务等多种备案方式，为广大群众提供便捷的备案服务。全年，共为约xxx余名参保人员办理了异地就医备案。二是进一步扩大异地就医范围，将更多的定点医疗机构纳入异地就医平台，全面开通省内门诊特殊疾病和特殊治疗异地直接结算。截至xx月，xxx家定点医药机构开通异地就医（刷卡）即时结算，其中医疗机构xx家、药店xxx家。
4、机构管理规范有序。严格执行医保公平准入政策。一是对各种所有制医药机构纳入医x点实行公平、公正、一致的准入条件，及时将符合条件的民营机构纳入医x点范围。二是执行同等的医保政策和协议管理标准，促进各医药机构平等竞争、规范发展。截至目前，我市纳入医保服务协议管理的定点医药机构共xxx家，其中医院类xx家（三级x家，二级x家，一级及以下xx家），门诊、诊所类xx家，零售药店类xxx家，协议签订率达xxx%。
5、扶贫力度不断增强。市医保局以“一老一小”和特殊群体为重点，进一步完善医保帮扶解困体系，一是应助尽助，做好特殊群体医疗救助工作。截至目前，资助参保xxxx人、xxx.xx万元，门诊、住院救助x.xx万人次，救助资金xxxx.xx万元，被x市评为医疗救助工作先进单位；二是应救尽救，做好“关爱拯救行动”。对全市xx户因病致贫、因病返贫家庭进行救助，救助资金达xx余万元，全面完成市本级民生目标任务。
6、民生目标提前完成。加强与税务、退役军人、民政、卫健、残联等部门协调、联动，全力推进xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作，截止目前，基本医疗保险参保率达xx.x%。
7、国家平台顺利上线。国家医疗保障信息平台的上线是医保领域重大改革，自x月xx日上线工作启动以来，市医疗保障局齐心共建，深入各定点医药机构，对贯标、对码、测试等重点环节进行全方位现场督导，切实解决工作中各种难点、堵点，全力保障xx月xx日国家信息平台顺利上线，并做到无感切换，为全市参保群众提供更便捷、更高效的医保服务，被x市评为x上线国家医保信息平台业务测试先进集体。
8、城职参保顺利划转。调整科室职能职责，加大人员培训力度，配齐配强业务骨干，增添相应设施设备，确保全市约xx余万人城镇职工参保登记业务划转有序推进，被x市评为xxxx年城镇职工医疗（生育）保险参保登记工作先进单位。
（四）改革试点取得重大突破。
1、药品耗材集采使用成效显著。按照各级医疗保障部门安排部署，在市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、x省复员退伍军人医院等xx家医疗机构正式启动国家组织药品集中采购和使用试点工作，切实降低群众药费负担，提高群众用药安全，有效解决群众“看病贵”难题。截止目前，已同步落实x个批次（xxx种药品）国家集采药品、x次（xx种药品）地区联盟组织药品集中带量采购、两类医用耗材集中采购签约工作，药品平均降幅约达xx%，医用耗材最高降幅xx%以上。
2、长期照护保险试点成效显著。紧紧围绕“培育和发展社会化照护服务市场，减轻失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担”核心任务，牢牢把握“评估、照护”两个关键环节，深入推进长期照护保险试点工作稳步有序开展，切实保障我市重度失能（失智）人员及时享受到这一新型社会险种带来的福利。xxxx年，接受现场咨询xxxx人次，电话咨询xxx人次；成功受理评定申请xxxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）；完成评估xxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）。截至目前，全市协议照护机构x家，社会支持类照护机构x家，规范化培训机构x家，共有xxxx名重度失能人员享受长期照护保障，累计支付xxxx.xx万元，我市作为x市长期照护保险工作先进单位在x市医保工作总结会上交流发言。
3、多层次医疗保障体系基本建成。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。一是加强基本医疗保险宣传指导，实现全民参保，并不断提升高档次参保率。截止目前，印发xxxx年度城乡居民医疗保险宣传资料xx万份。二是积极引导商业健康保险，xxxx年全市“惠蓉保”参保人数约xx.xx万人。
4、大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点成效显著。为充分发挥医保公益性和商保效益性，提高医保管理效率和服务质量，有效降低行政运行成本，管控经办风险，延长大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点工作，截至目前，项目资金正常拨付，合署办公服务水平得到明显提升。
5、分值付费方式改革成效显著。目前，全市xx家医疗机构进入按病组分值付费，执行以来，我市住院人次和医疗费用大幅增长势头得以控制，比如：xxxx年x-x月，城乡住院人次同比增长x.xx%，次均统筹支付保持稳定，同比增长x.xx%，支付总额同比增长x.xx%，付费方式改革成效显著。获得x市医保支付方式改革工作先进单位。
（五）严厉打击欺诈骗保。
1、深入推进集中宣传活动。坚持“细”字着力，“实”字打底，创新举措，丰富载体，通过“xxxx”的工作机制，即：健全一套制度、开展两项活动、用好三类平台、落实四个进入，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动。期间，我市共发放宣传资料xxxxx份，设置宣传点约xxx个，播放宣传片约xxxxx次，受众面达xx余万人，奏响了打击欺诈骗保最强音。
2、扎实开展打击欺诈骗保。采用“远程+现场”的监管手段，重点围绕假病人、假病情、假票据等行为，扎实开展打击欺诈骗取医保基金行动，实现定点医药机构监督检查全覆盖。xxxx年，我市共对辖区内定点医药机构开展检查xxxx家次，其中：定点医院检查xxx家次，定点诊所xxx家次，定点零售药店xxxx家次。共处理定点医药机构xxx家次，限期整改xxx家次，暂停拨付xxx家次，中止协议xx家次。追回医保基金xxx.xx万元，处罚违约金xxx.xx万元，上缴财政xxx余万元。获得x市重点行业（医疗卫生）领域系统治理工作先进单位。
（六）服务效能不断提升。
1、推进“互联网+医保”服务。升级“xx医保”微信公众平台，完善异地就医备案、新生儿参保登记、在线预约、医保政策咨询等功能，为广大企业职工和群众提供“掌上”医保服务。
2、深入开展便民利民服务。一是开展综合柜员制，将原来的x个窗口精简为x个。截至目前，大厅办件量达到x万余件。二是将xx项医保业务办理权限下沉至镇（街），实现服务窗口前移，方便基层老百姓就近办理。三是积极推行“适老化服务”。设立老年人优先窗口，提供免填单、容缺受理、 “一对一”全程陪同办理等服务，截至目前，共为xxxx余名老年人提供了适老化服务。获得x市医保便民服务工作先进单位。
3、科学打造医保工作站。为全面打通联系服务群众“最后一公里”，主动靠前，引入社会资源，聚焦医保经办高频事项，将医保服务工作站延伸到村（社区）、银行、超市等产业聚集区、人群聚集区，首批创建x个标准化、便捷化、智能化医保服务工作站，专门解决群众身边的烦心事、操心事、揪心事。x月x日工作站开始运营以来，已服务xxxx余人次。
4、开通网上挂号“x元补贴”。在x市率先开通网上挂号诊查费补贴功能，群众使用“健康xx”“xx医保”微信公众号、天府市民云APPxx页，在我市x家县级公立医院网上挂号，可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保x元补贴，自xxxx年x月正式开通运行以来，共计xxxxx人次通过微信端挂号享受到医保门诊诊查费补贴xx.xx万元。
二、特色亮点
实施医保基金监管“围栏工程”，建立制度围栏、电子围栏、联动围栏，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化。
（一）升级红黄预警智能分析平台，拉响“智慧警报”
率先开发使用全省首个“红黄预警智能分析系统”，并不断升级，通过自定义条件的数据对比，深度挖掘医保大数据，并将医疗救助人次、资金拨付等重要环节，定点医疗机构次均支付、总控费用、就诊人次、在床率等基金运行重点指标进行智能分析，并以红、黄色对风险等级进行标注，形成“问题线索表”和“红黄预警告知书”，用实事和数字说话，向定点医疗机构拉响“警报”，引导医疗机构自查、自纠、自律，实现快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况，主动控费，做到基金运行风险早发现、早处理、早解决。生成自动预警xxx个，发出“红黄预警告知书”xxx份，医保基金运行平稳，医疗费用控费明显。
（二）升级药店远程视频监控平台，练就“火眼金睛”
依托现代科学技术，启动非现场稽核手段，在x市首家安装使用定点药店远程视频监控系统（相当于在药店安装了一个“电子警察”），通过后台监控中心，足不出户实现对全市定点药店实现买药刷卡xx小时全时段视频监管，一旦发现违规行为，可采取视频取证，结合现场稽核检查对照协议进行处罚。实现对定点零售药店的全程监管、可追溯监管，消除了因人力不足带来的监管盲区，弥补了调查取证难的短板，对违约违规行为形成了强有力的震慑，全市居民的医保基金得到了更大程度的安全保障。今年以来，通过该平台共监控定点零售药店xxxx多家次，全市定点零售药店违规违约行为同比下降xx%。
三、工作计划
xxxx年医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决贯彻习近平总书记对重要指示精神，紧紧围绕市委市政府中心工作，坚决践行“以人民为中心”的发展理念，牢固树立“跳出医保抓医保”的大局意识，认真贯彻落实幸福美好生活十大工程重大决策部署，全面推进“五个医保”建设，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。
（一） 打造“智慧医保”，强化基金监管。
实施医保基金监管“围栏工程”，建立“制度围栏、电子围栏、联动围栏”，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化，一是结合国家新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医保智慧执法，加强医保行政执法监督体系建设，建立健全医保行政执法公开制度、行政执法过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，强化执法队伍建设，规范执法流程，不断提升医保监管法制化水平，切实维护好基金安全。二是全面推进“xxx”智慧运用。深入开展医保基金智慧执法试点，开通医保微平台，升级医保基金监管红黄预警智能分析系统，持续推进定点零售药店视频监控系统，促进医保基金高效运行。三是充分发挥社会各方力量的监督作用，做到“人防、技防、专防、社防”相配合，加大部门信息共享和联合执法力度，全面建成部门联动的基金监管机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。
（二）打造“精准医保”，完善基础设施。
一是做优基本医疗救助。建立由民政、残联、卫健、财政、红十字会组成的联席会，完善救助对象及时精准识别机制，全面落实资助救助对象参保缴费政策，建立健全重点救助对象医疗费用救助机制，探索引入社会慈善捐赠，加大对特困人员、边缘人员、低保人员等的托底力度，进一步降低困难群众政策范围内自付费用比例，防止因病致贫、因病返贫情况的发生。二是做精长期照护保险。落实长期照护保险政策，惠及辖区内更多失能失智人员，提升群众的获得感和幸福感。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险流程、服务标准，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核制度，积极推进社区照护经验试点，建立护理服务机构、服务人员等星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。三是做细重大疫情医疗保障政策。完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题而影响就医。
（三）打造“高效医保”，推进体系建设。
一是积极推进“互联网+医保”。不断丰富xx医保微信公众号便民功能，将医疗保障各项政务服务事项集成到线上，实现网上办、掌上办。二是建立健全医保经办服务体系。加强医保业务下沉指导，形成市、（镇）街、社区三级医保经办服务体系，让群众在家门口即办理医保相关业务。三是推进经办服务标准化。建设制度职责清晰、操作规范的窗口服务清单，全面推进“窗口无差别办理”，打造标准化、规范化医保经办服务大厅，实现医保业务“一站式服务，一窗口办理，一单式结算”。
（四）打造“幸福医保”，增进民生福祉。
一是全力助推两项改革“后半篇”文章，聚焦参保单位和群众日常生活涉及的医保经办高频事项，继续推行业务下沉，在首批创建x个“家门口”的医保服务工作站的基础上，实现医保工作站提档扩面，让广大群众真切体验到“服务在身边”。二是结合乡村振兴战略，在村级医疗站开通医保刷卡业务，打通医保服务“最后一公里”，切实为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。三是优化营商环境惠及医保事业。聚焦企业经办难题，做到医保政策宣传到位、医保经办服务到位，提升公共服务效能，为城镇职工参保人员提供更便利优质的服务，增强我市招商引资、招才引智的吸引力，积极加强与药品供应企业、流通配送企业和医疗机构三方的对接、协调，压紧压实医疗机构采购、使用责任，确保药品集中采购和使用落地落实。
（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设。
一是严执纪，压实廉政建设责任。坚决贯彻落实中央八项规定和省、市、xx市纪检实施细则，严格执行《中国共产党党内监督条例》，常态化开展党员干部党风廉政谈话和警示教育，不断压紧压实党风廉政主体责任，持续推进机关作风建设。二是强内控，构建廉政长效机制。加强内控机制建设，深入梳理排查议事决策、基金拨付、基金监管、零星结算等环节廉政风险点，着力构建决策、执行、监督三分开的医保管理机制，织密扎牢系统廉政风险防控制度笼子。三是建队伍，提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位培训、技能培训等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争创示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、干净、担当、实干、清廉的高素质医保铁军，为xx医疗保障事业加力加劲，为建设现代化高品质生态宜居城市贡献医保力量。（ 转载请注明 ）
医疗工作计划与总结【篇5】
县医疗保障局关于2021年度工作总结和2022年度工作打算范文
xxxx年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕做好“保障、服务、改革、监管”四篇文章，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，有力有序推进年初既定的各项工作，确保医保基金安全运行。按照县委县政府要求，现将我局xxxx年主要工作情况总结如下。
一、主要工作开展情况
（一）基金监管高效推进
打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作持之以恒的重点。县医保局压实监管责任，通过日常宣传、专项治理、督促“两定机构”开展自查自纠等方式，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。为广泛宣传医保基金是老百姓“保命钱”理念，打防结合，宣学一体，形成人人懂政策、大家维护基金安全的良好氛围，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，印发了《xxxx年xx县“宣传贯彻加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，对宣传月活动内容进行了明确的计划安排。以多种形式开展宣传活动，共举办《条例》宣讲xx场次，参与“有奖竞答”活动xxx人，张贴“打击欺诈骗保”海报xxx张，播放宣传视频xxx次，发放移动宣传短信xxxxx条，张贴举报有奖广告xxx张，悬挂宣传标语xx条，发放宣传折页xxxx份，掀起了宣传月活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
二是自查自纠“不留死角”，存量问题全部清零。x-x月份在全县开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。通过现场检查、调阅病历、大数据筛查疑点等方式进行“回头看”，共检查定点医药机构xxx家，累计“重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等存量问题xxx个，追回资金xx.xx万元，其中，医保基金本金xx.xx万元，行政处罚xx.xx 万元。
三是抓好常态监管，打击骗保形成震慑。县政府建立了医疗保障基金监管联席会议制度，成立了打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，具体负责对定点医药机构进行常态长效的监督检查，针对多发高发的重点难点违规行为，制定工作方案，基金监管组合拳“精、准、稳、狠”，牢牢守护住群众的“看病钱”、“救命钱”。全力巩固近两年来“打击欺诈骗保维护基金安全”集中行动和“专项治理”回头看系列活动工作成果，筑牢医保基金安全源头防控和事中事后全流程监管屏障。xxxx年，共检查定点医药机构xxx家，处理违法违规医药机构xx家，追回资金xx.xx万元，公开曝光案件xx例。
（二）经办服务提质增效
1.畅通“四大通道”补齐医保短板。一是畅通门诊报销通道。全县xx个行政村有村级定点医疗机构xxx个，截止目前xx个村卫生室已开通了门诊统筹即时结算工作，基本实现医保“村村通”。二是畅通办事通道。医疗保障局服务大厅实行延时错时和预约服务，工作日中午xx:xx至下午xx:xx提供延时服务；在双休日及节假日上午x:xx至xx:xx及下午xx：xx至xx：xx提供错时服务。延时、错时服务办理业务共计xxx件。三是畅通基层慢性病直报通道。在原有两所县级门诊慢性病直报医疗机构的基础上，对全县xx个乡镇卫生院全部开通了门诊慢性病直报，方便农村慢病患者家门口即可购药就医。四是畅通资金周转通道。积极探索优化村卫生室门诊统筹报销经办流程，通过流程再造、简化环节、压缩办理时间等措施，将原来八步、两个月的业务周期降至四步、十天左右，打通医保支付最后一公里，提升村卫生所资金周转效率。
2.持续深化“五型”政府建设，大力推进“放管服”改革。按照上级“放管服”工作要求，认真清理了各项公共服务事项，开展群众办事堵点问题梳理工作。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，“一次不跑”事项增加到x项，“只跑一次”事项增加到xx项，公开医疗保障个人和企业全生命周期高频政务服务事项xx项。同时，将我局各股室权力行使的重点环节集中到服务大厅，公开、规范地在阳光下操作，截止目前，我局窗口共受理医疗、零星报销、转诊转院等医保业务xxxxx件。
3.协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范
医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益。x月份与“两定”机构签订医疗保险服务协议。共签订服务协议xxx家，通过协议管理，进一步明确了各定点医药机构的职责，较好地督促了按服务协议开展基本医疗保险服务，控制了医药费用不合理增长。x月份组织全县xx家定点医药机构签订了《信用承诺书》，通过书面的承诺进一步强化医药机构信用自律意识，营造社会信用环境。
4.加强岗位职责规范，完善制度化建设。一是制定和完善工作人员岗位规范，业务经办规范、考勤制度等。医疗保险、生育保险政策规定、各项经办流程上墙公示，在醒目处设立“意见箱”。通过制定各项规章制度达到了以制度管人，对内规范管理，对外树形象的良好效果。二是严格考勤制度，以定期和不定期检查方式对窗口工作人员到岗、在岗情况进行严格管理，杜绝了缺岗现象。三是严格执行首问负责制。要求工作人员对前来办事、咨询人员要主动热情接待，耐心、细致解答，对不在自己职责范围内和无法办理的业务耐心解释原由，做好转办衔接工作。
5.用活用好平台，着力化解信访案件。充分发挥xxxxx热线平台，梳理分析群众反映的突出问题，拿出实招硬招，真正做到能解决的快速解决到位、能通过政策宣传解释清楚的快速解释到位，xxxx年共处理医保纠纷xx件，满意率xxx%。
（三）基础工作扎实见效
1.提升慢病待遇水平。将慢病病种由xx种增加到xx种，下放慢病病种认定权限，由县人民医院、县中医院实行“一站式”受理。扩充慢病直报窗口，由原来县直两家医院开通慢病直报窗口扩充到全县所有乡镇卫生院全部开通慢病直报窗口。截止目前，慢性病已累计审批xxxx人次，享受待遇xxxxx人次。
2.做好新冠疫苗采购和接种费用结算工作。自今年x月以来，积极践行为群众办实事、解难题的要求，迅速行动，未雨绸缪，会同财政、卫健部门迅速部署疫苗经费保障工作，确保人民群众按计划免费接种疫苗。截止目前，共支付新冠疫苗采购费用xxxx.xx万元，支付全县xx个接种单位新冠疫苗接种费用xxx.xx万元，全力守护百姓健康。
3.巩固医保扶贫成效助力乡村振兴。一是参保应保尽保。积极对接民政、卫健、乡村振兴等部门，建立部门联动机制，实现数据信息共享。对此类特殊人员实施动态调整，截止xx月底，全县农村脱贫户xxxx人，全部在医保信息系统中准确标识。二是待遇应享尽享。继续实施基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线” 报销比例达到了xx%适度水平，确保脱贫户医保待遇持续稳定，减少返贫风险。截止目前，农村脱贫户住院补偿xxxx人次，基本医疗保险报销xxx.xx万元，大病保险报销xx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元。享受门诊慢性病待遇xxxx人次，医保报销xxx.xx万元。
4.深入医疗机构做好药款清欠工作。按照省局文件要求，将审计反馈问题整改作为一项重要的政治任务，加强与卫健部门联动，落实专人，召开会议，对照审计部门提供的欠款明细，确认药品款欠款数额，并按照还款时间节点要求，制定还款计划，确保整改任务不折不扣得到落实。xxxx年度县域内医疗机构总欠款xxx万元，x月xx日已全部清零。
5.持续做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作。截止目前，共开展了x批次国家和省组织药品集中带量采购工作，我县共涉及xxx个中选药品xxx个品规，xx家公立医疗机构均能按计划数进行药品耗材采购，涉及金额达xxx.xx万元，部分药品降价幅度超xx%，最高降幅达xx.x%。大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本，减轻医院资金压力。
二、存在的问题
1.编制紧张，事业单位改革进度慢。我局现有在编人员xx人，聘用临时人员x人，临时聘用人员不稳定，事业单位改革又尚未到位，编制紧张、工作力量不足、人员超负荷等“人少事多”的瓶颈一时还难以缓解。
2.医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我县定点医药机构xxx家，医护人员xxx人，管理基金每年收支x.x个多亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨。但我县没有专职监管执法机构，医保监管人员严重不足。
3.医保公共服务能力薄弱。医保公共服务供给总量不足，医保服务在镇、村缺乏承接主体（乡镇经办机构人员不稳定，村级医保经办队伍空白），基层服务能力不足的问题尤其突出。乡镇医保所人员编制属乡镇政府，所有医保专干都兼职乡镇政府中心工作，人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。村级没有固定的经办人员，造成村级医保经办服务短板。
4.药品带量采购中标药企部分药品供货不及时，影响我县高质量考核指标完成情况。配送医药公司断供现象普遍发生，中选部分药品配送不及时，实际到货量不能满足医院正常采购量需求，如阿卡波糖片（拜糖平）、盐酸二甲双胍片、奥美拉唑肠溶胶囊等药品，致使我县药品约定采购量完成进度达不到预期进度，影响我县药品集中带量采购中选结果落实情况。
三、工作打算
1.参保缴费工作。配合相关部门做好xxxx年度城乡居民参保缴费工作，确保我县城乡居民医保参保率达到xx%以上，其中脱贫人员参保率达到xxx%。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇（社区）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。
2.持续强化基金监管力度。一是做好xxxx年基金监管全覆盖检查工作。在全县所有定点医药机构（截止目前共xxx家）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为进行曝光。二是开展xxxx年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划xxxx年x月开展医保基金监管集中宣传月活动，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。三是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管，保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。
3.大力推进药品和医用耗材集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，确保中选结果落地落实，强化使用监督，确保完成约定使用量，及时结算货款。
4.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按床位及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）多元复合式医保支付方式改革；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。
5.做好新老信息系统衔接工作。xxxx年新医保信息平台正式上线，在新老系统平台切换期间，用心用情用力为参保群众搞好服务，第一时间解决好“两定”机构及参保群众反映的问题，做到工作推进和经办服务两不误。
6.确保基金收支平衡，安全高效。进一步完善税务部门收、财政部门补，医保部门支无缝衔接的医保基金收支链条，加大向上争取力度。坚持贯彻“以收定支，收支平衡，略有节余”的收支原则，建立基金运行分析制度，提高定点机构与参保人群结算效率，降低基金沉淀，提升基金运行质效。
7.持续加强行风建设，致力提速优服务。持续推进行风建设，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现转院转诊、异地就医备案等高频政务服务事项“不见面办”，扎实推进流程简化，全面推动信息共享，加快推进线上办理，让群众少跑腿，不跑腿。
8.做好政策宣传，确保群众待遇。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的医保政策送到千家万户，营造良好的舆论氛围。贯彻执行好医疗保障待遇政策，确保参保群众及时享受待遇，保障待遇支付，确保广大参保群众应保尽保，应报尽报，切实维护好参保群众的利益。
四、对县委工作的意见和建议
建议全县行政事业单位实施公务员医疗补助。xxxx年x月市政府办印发了《关于印发x市公务员医疗补助实施办法的通知》（宜府办发【xxxx】xx号），xxxx年x月市医保局印发了《关于征缴x市公务员医疗补助保险费的通知》（宜市医保字【xxxx】x号），按照上级文件精神要求办理公务员医疗补助保险。xxxx年xx月县委第三巡察组对我局开 展了常规巡察，提出了“我县公务员医疗补助保险政策落实推进迟缓的问题”，到目前，这个问题一直没有得到整改、销号。建议xxxx年全县行政事业单位实施公务员医疗补助保险。
医疗工作计划与总结【篇6】
医疗器械工作总结及下步工作计划
在医疗器械领域工作已经有一段时间了，我意识到医疗器械的重要性和对患者生命安全的影响。在这篇文章中，我将详细总结我过去的工作经验，并提出一些下步工作计划，以进一步提升医疗器械的质量和安全性。
首先，回顾过去，我在医疗器械领域取得了一些成绩。我参与了多个医疗器械的设计和研发工作，成功将一些创新的设想转化为实际的产品。在设计过程中，我注重与医生和护士的沟通，以确保产品能够满足临床需求，并且易于操作。同时，我也在各个环节严格控制质量，确保产品的安全性和可靠性。我通过与供应商密切合作，选择高质量的原材料，并进行严格的检测和验证。除此之外，我积极参与了市场调研和用户反馈的收集，以了解市场需求和产品改进的方向。通过团队的努力，我们成功发布了几个受市场欢迎的产品，并获得了一些行业奖项和荣誉。
然而，我也意识到还有一些工作需要改进。首先，我发现在产品设计初期，有时候对一些潜在的风险和问题没有充分考虑，导致在后期的测试和验证中出现了一些困难。因此，下一步我计划更加注重风险评估和规划，确保在设计阶段就能够解决潜在的问题。其次，我希望能更深入地了解医疗器械市场的动态和趋势，并在产品开发中融入更多的创新和智能化的元素。例如，近年来人工智能和大数据在医疗领域的应用日益广泛，我希望能将这些新技术应用到产品设计和使用中，提高产品的性能和效能。此外，在产品的生命周期管理方面，我计划加强售后服务和用户反馈的沟通，及时解决用户遇到的问题，并不断改进和升级产品。
另外，我认为团队合作对医疗器械工作的成功至关重要。在过去的项目中，我发现团队协作的质量和效率对产品的质量和进度有很大的影响。因此，在未来的工作中，我计划加强团队建设和沟通能力的培养，提高团队的协作水平，并促进团队成员之间的交流和合作。我还计划参加相关的培训和研讨会，与同行们分享经验和交流最新技术和发展动态，以保持自身的学习和进步。
总结起来，医疗器械工作是一项充满挑战但也非常有意义的工作。通过总结过去的经验和反思，我意识到自己在产品设计和质量控制方面取得了一定的成绩，同时也看到了可以改进的空间。在未来的工作中，我计划加强风险评估和规划，融入更多的创新和智能化的元素，加强团队合作和沟通能力，提高产品的质量和用户体验。我相信通过不断努力和学习，我将能够在医疗器械领域取得更好的成绩，为患者的健康和生命安全做出更大的贡献。
医疗工作计划与总结【篇7】
一、xxxx年工作总结
1.全民参保计划。xxxx年目标任务xx.xx万人，截至x月底已参保xx.xx万人，完成率xx%，参保覆盖率达xx%。
2.医保待遇保障。xxxx年，根据省医保局、财政厅、卫健委联合印发《做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作实施方案》，xx区于x月分两批次上解新冠病毒疫苗费用至省级社保基金财政专户，第一批次疫苗费用专项资金xxxx.xx万元，第二批次xxxx.xx万元，同时，按照参保人数的xx%及人均xxx元的xx%标准全年实际划拨新冠疫苗费用xxxx.xx万元，支付新冠疫苗接种费用xxxx.xx万元，支付核酸检测费用xxx.xx万元，为我区新冠病毒疫苗免费接种工作提供资金保障。
3.医保基金监管。xxxx年xx区定点医药机构现场检查覆盖率达xxx%，实施行政处罚xx件，罚款总额共计xxx.xx万元。开展医疗机构专项治理“回头看”，扣除定点医疗机构违规金额xx.xx万元，开展医保基金监管存量问题“清零行动”，全面清零省市交办线索。开展定点医疗机构自查自纠及抽查复杂，自查违规金额xxx.xx万元，抽查复查责令退回医保基金xxx.xx万元，处两倍罚款xxx.xx万元。开展打击欺诈骗保专项整治行动，建立全区医保医师数据库。运用省市“互联网+监管”系统开展监管工作，是首批实现监管事项实施清单全覆盖单位。截至x月，xx区在全市医保基金监管综合排名第一
4.医疗救助。xx区对全区x类困难群体参加城乡居民基本医疗保险个人应缴部分实行财政全额兜底，全区困难群体参保率达xxx%。全区所有医疗机构实行建档立卡低收入人口住院“先诊疗后付费”政策，实现“一站式”即时结算。依托建档立卡低收入户医疗补充基金，将建档立卡低收入病人区域内住院自付费用控制在总费用的xx%以内。xxxx年截至x月，医疗救助累计救助金额xxxx.xx万元，建档立卡医疗补充基金累计救助金额xxx.xx万元。
5.医保公共服务。xx区xx家医疗机构全部开通跨省联网直接结算，异地就医联网覆盖率达到xxx%，异地就医持卡率达到xxx%，xxxx年截至x月，xx区异地就医门诊直接结算率为xx.xx%。打造“xx分钟医保服务圈”省级示范点，在全市医保条线率先推行综合柜员制。
二、xxxx年特色亮点工作
（一）“xx分钟医保服务圈”省市级示范点建设。xxxx年x月xx日，区政府成立由分管副区长任组长，医保、卫健、政府办副主任任副组长的立xx区“xx分钟医保服务圈”建设工作领导小，对标省市建设方案、标准形成xx区“xx分钟医保服务圈”建设方案。x月x日，召开xx区“xx分钟医保服务圈”建设专题工作会议，全面启动xx区所有镇街“xx分钟医保服务圈”站点建设工作。截止xx月，xx区已建成运行xx镇医保服务站省级示范点、xx医保服务站市级示范点，设置引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区，便民服务设施功能齐全，常规开展参保人员基础信息采集、整理、录入，困难群体动态管理，医保政策执行宣传服务工作。同时在各镇街全面启动xx分钟医保服务圈建设，在全区x个镇、x个街道建设xx个医保服务站，目前各服务站已经陆续开展对外服务。
（二）医保“综合柜员制”。xx区围绕省医保公共服务治理的要求，在全市医保条线率先推行“综合柜员制”，打破原前台经办工作中的条块分割现象，全面综合医保经办业务提供一站式办理、综合性服务，真正实现“一窗通办”。明确全省医保经办服务流程再造，全面推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，提升xx区医保经办服务信息化、标准化、专业化水平。
三、xxxx年项目招引情况
1.区医保局与大市场共同招引的城市物流中心项目，该项目位于xx村，项目占地xx亩，总投资x.x亿元，该项目于xxxx年初开工，今年x月份通过竣工验收。
2.区医保局与xx镇共同招引的比利时蓝牛项目，该项目位于xx镇xx村，项目占地xx亩，周边流转土地xxx亩用于种植，总投资x亿元，该项目今年年初开工，目前各项工作进展顺利，准备年底进行竣工验收。
3.区医保局招引的服务性三产淮城故事项目，位于xx街道xx，于x月份签约并开工，拟总投资xxxx万元，拟于年底竣工试营业。
4.区医保局与x农科园共同招引的马头泰山百合园项目，拟占地xxxx亩，总投资约x~x亿元，为百合种植、深加工、旅游观光、一二三产融合项目。经区领导协调推动，正在加速推进，拟于近期签约即可全面开工。
四、xxxx年目标任务
1.全民参保计划。提升参保基础信息质量，以参保清查、大数据应用为突破口，配合市级做实全民参保数据库，加大参保扩面力度，突出重点人群，着力将新业态从业人员、灵活就业人员及劳动年龄段城乡居民等人员纳入职工医保体系，继续优化参保缴费服务，城乡居民医保参保人数不低于xxxx年参保水平，确保基本医疗保险覆盖率稳定在xx%以上，确保应保尽保。
2.全民参保及医保待遇保障。全区基本医疗保险参保率保持xx.x%以上；职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在xx%和xx%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在xx%以上。
3.医保公共服务。将所有定点医疗机构全部纳入全国基本医保定点医院联网结算范围，全力推进京津冀、长三角、西南五省和xx个新增试点省份异地就医门诊、住院的直接结算。异地就医直接结算率稳定在xx%以上。结合各医保服务站运行情况，根据居民实际需求，选择基础实施完备，广大干群建设意愿强的村居试点建设村（居）“xx分钟医保服务圈”村级服务点。
4.医保改革创新政策落实。DIP支付方式改革，辖区内定点医疗机构覆盖率达xxx%。药品医用耗材招采制度改革，辖区内公立医疗机构参与国家和省组织药品医用耗材集中带量采购约定采购完成率达xxx%，药品网上采购率不低于xx%，高值医用耗材网上采购率不低于xx%；辖区内二级公立医疗机构与省平台达标联网率xx%以上。医保基金监管方式创新，定点医药机构现场检查覆盖率达xxx%。
五、存在问题及意见建议
1.“xx分钟医保服务圈”建设方面。省市建设标准要求户籍地或常住人口在x万人以上的，配备x-x名医保公共服务经办人员，不足x万人的配备x人，但xx区当前人员配备无制度保障，目前已建成的服务站点仅靠各乡镇卫生院的医保办人员兼职经办，且仅省级示范点有专项资金拨付，其他站点均无资金支持，不利于各站点工作的开展及长期稳定发展，建议区级财政对除省级示范点以外的“xx分钟医保服务圈”站点适当予以人员岗位配置及建设资金支持。
2.医保基金监管队伍建设方面。目前医保基金监管工作主要是由医保经办机构稽核人员及商保机构第三方人员负责，监管方式采取人工核查方式为主，但当前全区医保监管对象超xxx家，且定点医疗机构分布广、机构数量多、住院患者数量庞大，导致监管人员的监管工作量x时监管威慑力显得极其薄弱。医保在市级层面已经组建了市医疗保障稽核服务中心，而我区尚未成立相关机构，监管执法队伍建设滞后，跨区域执法、查处重大医保案件能力相对较弱。希望区级层面能予以政策支持，建立区级医保稽核中心，配齐配强执法人员，大力引进临床医师、计算机等专业人员，丰富稽核队伍专业人才构成。
医疗工作计划与总结【篇8】
一、主要职责
（一）贯彻执行国家和省、市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规规章和政策规划标准，起草有关规范性文件草案，拟订有关政策、规划和标准并组织实施。
（二）贯彻执行国家和省、市医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进实施医疗保障基金支付方式改革。
（三）组织制定全县医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和统筹区内调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟定并实施全县长期护理保险制度改革政策。
（四）贯彻执行全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录，制定合理的支付标准，建立动态调整机制，贯彻执行省级医保目录准入谈判制度，组织实施县级医保目录准入谈判。
（五）组织制定全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。
（六）制定药品、医用耗材的招标采购制度并监督实施，指导全县医疗卫生机构药品、医用设备、医用耗材集中采购的监督管理工作，指导实施药品、医用耗材招标采购平台建设。
（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。
（八）监督管理纳入医保范围内定点医药机构的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（九）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，贯彻执行并完善异地就医管理、服务和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流。
（十）完成县委、县政府交办的其他任务。
（十一）职能转变。县医疗保障局负责完善全县统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
（十二）与县卫生健康委员会的有关职责分工。县卫生健康委员会、县医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。
二、内设机构
根据上述职责，县医疗保障局设x个内设机构：
（一）办公室
负责局机关日常运转，承担安全、保密、宣传、信息、信访、机关财务、政务公开和对外合作交流等工作。负责机关和所属单位的党建工作。承担机关和所属单位的人事管理、机构编制、教育培训和队伍建设等工作。组织开展医疗保障政策的综合研究并组织实施。贯彻执行省、市医疗保障筹资和待遇政策，制定合理的待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设，制定合理的待遇政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织开展医疗救助。根据省、市长期护理保险制度改革方案，制定全县具体实施办法。
组织拟订医疗保障工作规划。承担机关和所属单位预决算、资产管理、内部审计、统计管理等工作，组织编制医疗保障基金预决算草案，推动医疗保障信息化建设。
（二）医药服务管理股
贯彻执行全省城乡统一的医保目录，制定合理的支付标准，建立动态调整机制，贯彻执行省级医保目录准入谈判制度。制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，贯彻执行并完善异地就医管理、服务和费用结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。
（三）医药价格和招标采购股
在省、市医疗保障部门的指导下，拟订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，指导全县医疗卫生机构药品、医用设备、医用耗材集中采购的监督管理工作，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。
（四）基金监管和法规股
组织实施医疗保障基金监督管理办法。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。受理医疗保障领域投诉举报，依法查处违法法规行为。拟订医疗保障基金监督管理办法。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。承担机关规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。
三、下属单位
（一）x县医疗保险基金安全监管事务中心
县医疗保险基金安全监管事务中心是副科级公益一类事业单位，其主要职责是：
贯彻执行党委和政府关于协议医药机构管理的方针、政策、规定，协助局机关建立健全医疗保险基金安全防控机制、建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。
制定医疗保险基金安全监管工作计划，协助局机关依法对本区域协议医药机构开展监管工作，对其服务质量或有关制度执行情况进行监督检查。
向县医疗保障局报告定点医疗机构、药店存在的违反医疗保险法律、法规的行为并提出加强管理的意见和建议。
按照局机关部署，组织开展对本区域协议医药机构的日常稽查和有关案件的调查工作，受理医疗保障领域投诉举报，执行县医疗保障局做出的行政处罚决定。
定期向县医疗保障局报告工作，并与相关执法部门沟通情况。
完成县委、县政府和县医疗保障局交办的其他任务。
（二）x县城乡居民基本医疗保险管理中心
县城乡居民基本医疗保险管理中心是副科级公益一类事业单位，其主要职责是：
负责城镇职工基本医疗保险（生育保险）基金、医疗救助资金、城乡居民基本医疗保险基金和离休干部医药费用的核定、管理、支付以及其它工作任务。
负责编制城镇职工基本医疗保险（生育保险）基金、医疗救助资金、城乡居民基本医疗保险基金和离休干部医药费用的预决算，配合有关部门做好基金征缴工作，填报各类财务、统计报表。
负责全县定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险服务协议书的签订；协助县医疗保险基金安全监管事务中心对医药机构的财务、信息、服务行为及参保人员的就医行为等事项开展监管工作。
负责城镇职工基本医疗保险（生育保险）、医疗救助、城乡居民基本医疗保险和离休干部医药费用业务的查询及相应配套服务。
提出改进和完善医疗保障制度的意见。
完成县委、县政府和县医疗保障局交办的其他任务。
医疗工作计划与总结【篇9】
一年来，在县委、县政府的正确领导下，在全县各乡镇(街道)各职能部门的鼎立支持和精心配合下，全县新农合工作紧扣转型跨越发展的主线，紧贴农民医疗保障的主题，以深入贯彻执行党的群众路线教育实践活动和“四型”机关创建为载体，以加强定点医疗机构监管、保障新农合资金安全为核心，精心组织，团结拼搏，全力破解影响新农合制度运行过程中存在的突出问题和困难，全县新农合工作继续保持了健康有序发展的良好态势。现将一年来的工作运行情况总结如下。
一、基本情况
(一)参合及资金筹集情况
2018年，全县共有715540人参合，参合率为100%，共筹集资金27362万元，其中中央按180/人补助12879.7万元;省级按99.55元/人补助7123.04万元，市级按7.27元/人补助520.22万元，县级按33.18元/人补助2374.30万元，农民个人按60元/人筹资4293.24万元，上年结余2253.32万元，利息及其它收入225万元。全年可使用资金总额为29668.84万元。
(二)新农合资金运行情况。
截止10月底，全县共有127.3万人次享受到新农合补偿，补偿金额23552.2万元，其中普通住院补偿95483人次，补偿金额18271.7万元;大病保险补偿1767人次，补偿资金780.38万元;门诊补偿117.76万人次，补偿金额4068.9万元;实际资金使用率为79.3%，受益面为177.9%，县乡两级实际平均住院补偿率为77.89%。超额完成省市民生100工程考核指标和全面建设小康社会考核指标，全县新农合资金运行基本平稳，资金使用安全有效。
二、主要工作成效
(一)以政策宣传为主线，进一步提高社会关注度和政策影响力。
为更好地加强新农合工作宣传，进一步提升农民群众对新农合政策的知晓度，今年以来我们不断更新观念，充分拓展宣传模式和宣传渠道。一是与县广播电视台合作，在《蓉城试点》栏目开辟了《新农合进农家》专栏，专栏下设“政策解读、作风建设、群众路线、廉政信箱”四大版块，宣传内容以农合事例、先进典型为载体，把新农合政策融入到具体的案例之中，点面结合，通俗易懂地宣传新农合政策及法律法规，节目在新闻综合频道周一、周四首播，周二、周五重播，目前已经制作专题节目16期，播放时长近60余小时。二是与县新闻中心合作，利用《今日Xx》报、中国Xx新闻网、Xx手机报等宣传媒体及时发布相关新农合信息和报道，共在省市各级媒体发表信息和文章9篇，在今日Xx和Xx手机报发表信息12篇，其中有2篇被选入中国新闻网、网易新闻等全国多家主流媒体网站。三是继续通过县政府门户网站设立的“新农合专题”，及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示5000元以上补偿的参合患者信息。四是按照我办要求，各医疗机构规范制作了《新农合实施办法摘要》、《新农合补偿流程》等版面，并悬挂于单位醒目处，所到之处，一目了然。五是利用卫生工作会议、驻乡镇审核员工作会议对相关经办人员进行宣传培训。六是积极利用对医疗机构进行监督检查的机会，深入各医疗机构、各乡镇(街道)村组进行新农合政策宣传，进一步提高了全县广大群众对新农合政策的认识。
(二)以优化补偿方案为基础，进一步提高基金运行效益。
一是通过精心测算，并经县合管委多次讨论研究，3月31日，我县出台了《关于调整Xx县新型农村合作医疗实施办法的有关规定的通知》;二是根据湖南省卫生厅《关于调整2018年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知》，6月1日我们就省级定点医疗机构住院补偿起付线进行了优化调整;三是鉴于乡村两级新农合定额包干补偿模式存在的弊端，经县合管委多次对该补偿模式进行调研和论证，8月1日起，我县对《Xx县乡村定点医疗机构新农合定额包干补偿模式实施办法》进行了优化调整，设定了参合农民的普通门诊年度新农合资金补偿封顶线(240元/人)，进一步提高了乡村两级新农合定点医疗机构的一般诊疗费收费标准。通过实行普通门诊补偿封顶，今年8-10月与去年同期相比节余资金309万元。四是大病保险进一步减轻了农民的负担。截止11月3日，大病保险(中国人寿保险公司)共补偿1767人次，补偿资金780.38万元。
(三)以规范运行和加强监管为核心，进一步确保新农合基金运行安全
新农合基金安全合理使用的关键是监管，今年以来，我县把监管工作放在首位，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，进一步完善了监管体系，健全了监管机制，确保了新农合资金的运行安全。
1、以制度建设为载体，建立长效监管机制。一是进一步完善了定点医疗机构服务承诺制。通过与定点医疗机构签定包括规范医疗服务、医疗费用控制及违规责任处理等内容的服务协议，对定点医疗机构严格实行了协议管理，特别是创新并加大了对检查结果的运用程度，把监管医疗机构的不规范医疗服务费用占所抽查总费用的比例类推到每一个门诊病人和住院病人。二是进一步完善了对定点医疗机构的管理考核。研究制定了《Xx县新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则》，把考核评分与核定下一年度的次均费用控制挂钩。按照该考核细则，今年我们完成了对定点医疗机构(市、县、乡、村)的多轮次考核。三是根据《国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知》等有关文件精神，下发了《关于进一步规范和加强我县新农合定点医疗机构报账管理工作的通知》，通知就实名查验、规范报账、资料交接与装订等方面做出了明确要求。
2、以加强资金管理为抓手，严防资金运行风险。一是核减定点医疗机构因不规范医疗服务所占比例类推所产生的住院医疗费用168.9万元。二是切实控制次均费用零增长。核减医疗机构次均超标住院费用31.2万元。三是严格控制住院床日数。核减医疗机构住院床日数超标资金32.9万元。四是积极推行门诊统筹总额预付制度。核减各门诊统筹点不合理费用22.6万元，核减门诊超次均费用4.1万元;预留门诊超月等份指标费用71.8万元。
3、以省市县开展的打击违规套取骗取新农合资金专项整治工作为契机，进一步加大了对各种违规违纪行为的打击查处力度。
通过加强专项检查，今年我们对3家(郴州市东华医院、蓉城医院、龙潭妇产医院)存在的违规套取骗取新农合资金行为的定点医疗机构进行严厉打击和有效惩处;对一名伪造医药费发票蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处;对群众举报的2起意外伤害有责任方患者参与了新农合报账案件及时给予了严肃查处;对方元镇卫生院帮助农民因其本人的门诊补偿资金达到系统设置上限(5000元)后，套用其亲戚的姓名就诊套取新农合补偿资金共8413元给予了核减。共计查处定点医疗机构86家，查处违规违纪人员6名，按不合理费用比类推，核减医疗机构不合理费用191.5万元，挽回资金损失3.6万元。
(四)以深入开展党的群众路线教育实践活动和四型机关创建活动为载体，进一步提高机关工作效能
今年以来，我们以全县深入开展的 “党的群众路线教育实践活动”和“四型”机关创建活动为载体，组织开展了多项富有成效的工作。一是每周组织全体干部职工进行集中学习，如组织学习党的十八大精神、论群众路线、厉行节约反对浪费重要论述摘编等;多次召开党的群众路线教育实践活动工作会议、民主测评会议及党的群众路线大讨论会议等，通过学习进一步增强了干部职工的宗旨意识、服务意识和群众观念。二是加强制度建设，从严内部管理。研究制定了《Xx县合管办工作人员绩效考核管理办法》，就干部职工的出勤情况、工作业绩、工作作风、廉政情况及考核结果的运用等多方面的情况进行了明确;进一步完善和修订了《Xx县新型农村合作医疗内部管理制度》、《Xx县新型农村合作医疗违规处罚及责任追究办法》。三是根据县政协民主评议县政务服务中心窗口要求，我们研究印发了《Xx县新型农村合作医疗民主评议实施方案》，方案就全体干部职工的工作纪律、服务质量、服务态度、政务公开、廉洁自律、民主评议结果的运行等多个方面进一步进行了明确;四是全面推行了首问负责制、一次性告知制、限时办结制。五是积极参加各种群众活动，深入倾听群众意见，体会群众感情，如认真组织工作人员参加县政务服务中心举办的以“服务对象在我心中”为主题的演讲比赛，送选的三名选手取得较好成绩，一名获得一等奖，二名获得二等奖;积极参加县卫生系统举行的“学习焦裕禄，立足本职，爱岗敬业”演讲比赛，推荐的一名参赛选手获得了优胜奖。正是这一项一项举措的实施，进一步加强了我办机关及各乡镇(街道)合管办的作风建设，提升了县乡合管办的经办服务水平，切实维护了党和政府的惠民政策落实和参合农民的切身利益。自进驻县政务服务中心以来，我办每月有1-2位同志被评为“服务明星”、“星级党员”或“先进个人”。
(五)以精心抓好新农合筹资工作为推手，全力推进各项考核目标任务完成。
新农合筹资工作作为省市民生100工程和全面建设小康社会重要考核指标之一，为确保圆满完成考核目标任务，确保让最广大的农民群众能有机会享受到新农合制度的惠泽，近年来我办开拓了多条筹资途径(如协议筹资;现金收缴;政府或经济条件好的乡镇、街道、村组或个人资助参合)，2018年，全县共有715540人参合，参合率达100%，共筹集资金2.72亿元超额完成县委、县政府制定的96%以上的筹资目标任务。为确保圆满完成2018年度筹资工作目标任务，我们及时采取了多项措施：一是按照70元/人的新筹资标准，在3月底，我们完成了对签订委托筹资协议书的部分乡镇(街道)参合农民2018年度新农合筹资资金的代扣工作，共计代扣成功2780.24万元，完成代缴参合人数为39.7万人。二是年初在全县卫生工作会议上各乡镇(街道)与县政府签订了2018年度新农合筹资责任书;三是根据今年8月份省市下发的有关文件精神，2018年度参合农民的个人筹资资金增加到90元/人，面对筹资难度急剧加大的现状，我们及时向县委、县政府进行了汇报，进一步赢得了各级领导的重视和支持， 8月22日召开了全县2018年度新农合工作会议，对2018年度新农合筹资工作进行了全面部署。四是我办切实加大对筹资工作的督促协调和科学调度力度，按照管片及管线分工进一步明确了全体干部职工的筹资工作责任，经常性对乡镇(街道)筹资工作进展情况进行跟踪，自10月下旬起，我们每周对乡镇(街道)的筹资工作进展情况进行排位，通过县电视台和手机报进行公布。通过加强协调和跟踪，截止11月7日全县共有41.55万人参合，参合率为66.32%，共计筹集农民缴费资金3739.65万元。目前筹资工作进展顺利。
(六)以参合群众利益为根本，切实做好群众信访维稳工作。
群众利益无小事，根据党的群众路线教育实践活动的有关精神，在平常的工作中我办严格坚持有访必接，接而必办，办而必果的工作制度，做到件件有回音，事事有结果，能解决的问题及时解决，该答复的事项如实答复，该回访的回访，该说明的说明，在极大程度上防止了重信重访及越级上访事件的发生。今年以来，我办共受理群众来信来访案件15件(无一例越级上访案件)，每一案件基本上都能按规定时间办结，对上级交办的案件我们能及时按交办要求将办理情况及时向上级呈报。对能及时解决的问题我们能及时予以解决，因资金或其他原因一时不能解决的，我们也能及时向来信来访人解释清楚，以求得其谅解与支持，如对敖泉镇乌龙村上新一组村民张瑞英患者反应补偿资金过低的投诉，我办及时根据相关补偿制度耐心细致地跟其进行了解释说明，有效解决了她的疑虑等。
(七)以防范新农合资金风险为前提，积极推进意外伤害补偿委托商业保险公司经办服务工作开展。
意外伤害补偿委托商业保险公司经办服务，不仅能较好地发挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势，既能对意外伤害进行勘查，堵塞漏洞，挤出水分，有效防范新农合基金的风险，也能极大减轻合作医疗经办机构的工作压力。今年以来，根据卫生部、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于商业保险参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发[2018]27号)及省市有关文件精神，我办精心组织、积极行动全力推进了新农合意外伤害补偿委托管理经办服务工作开展。一是研究制定的《Xx县新农合意外伤害委托管理经办服务实施方案》;二是按照程序，依法依规完成了意外伤害补偿经办服务的竞争性谈判招标工作;三是加强培训和指导，于11月1日新农合意外伤害委托经办服务工作正式启动实施。
三、存在问题
今年以来，通过完善制度、规范管理、加强监管，我县新农合工作取得了较好的成绩，但与上级组织的要求和广大群众的期望相比，还有较大差距，在推进过程中仍存在一些薄弱环节和问题。突出表现为：
(一)在现行医疗体制下，医疗机构以过度经济效益为根本目的，不规范服务行为仍然存在。表现在：一是“四个合理”执行不到位;二是部分医疗机构新农合政策执行不到位等。
(二)新农合网络信息化依然相对较为滞后。与全省已经推行“一卡通”业务的先进县市比，我县目前仍然使用的是纸质合作医疗证，既不能方便参合农民即时结报，同时也给我县新农合资金的运行安全带来较大的安全隐患。另外，受网络、交通及经济条件等方面因素影响，我县仍有相当部分的定点村卫生室未能开通网络，无法实现与新农合系统的网络实时对接，一定程度上也影响了我县新农合各项制度的正常推行。
(三)对乡镇(街道)合管办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两级管理，名义上虽以县合管办管理为主，但在实际工作中，以乡镇管理为主，县合管办难以监管到位。再则，各乡镇合管办目前只有一名驻乡镇审核员，未设片整合，势单力薄，，进村入户监督检查少，尤其是对乡村两级定点医疗机构的监管的时间、精力和财力都不足，难以落实到位。
(四)对定点医疗机构监督、指导不力的现象客观存在。我县涉及市县乡村定点医疗机构共380家，县合管办总共在编在职工作人员仅46名，即平均每名工作人员均需管理1.6万名参合农民，8个定点医疗机构，完成日常审核报账、参与年度筹资等工作任务繁重，监管工作点多、线长、面广，仅有的工作人员，在现有条件下(工作经费不足、使用纸质合作医疗证、部分定点村卫生室网络建设滞后等)，对定点医疗机构监督或指导不力的现象客观存在。
(五)财务人员严重缺乏，造成资金管理难度大。
目前，我办从事财务的在编财会人员仅1名，承担着全县70万余参合农民、近3.0亿元新农合补偿资金核算和拨付任务，每月上报月报表，每年还需装订6000余本报账凭证，工作量极大。虽然近几年我办临聘了3名财会人员从事财务工作(3名临聘人员的工资和三金经费从县财政年初预算给我单位的公用经费中开支，该笔经费开支每年需要10余万元)，一定程度上缓解了我办财务工作压力，但是我办财务工作繁重且工作经费紧缺，导致聘请的财务人员流动性大，无法在我办长期坚持工作，不仅增加了我单位的公用经费负担，还直接影响了财务工作的正常开展，造成资金管理难度大。
四、2018工作计划
(一)工作目标
1、全县合作医疗基金年度结余控制在8%以内;
2、总体上实现对参合农民住院费用补助率县乡达到75%以上;
3、全县参合率达96%以上;
4、在全市单项排位争一保三
5、在全县绩效考核中争创优秀，单位继续争取在县政务服务中心评选为文明窗口单位;干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，新农合工作形象大提升。
(二)工作重点：
1、以加强定点医疗机构监管为重点，进一步完善新农合监管长效机制。
一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行新农合各项政策规定，对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范医疗服务行为产生的费用严格按照相关管理制度规定核减。三是畅通信访渠道，切实加大对违规事件的查处力度。四是继续完善向县新农合管理委员会和监督委员会定期汇报制度，更好得到各级领导和各部门对新农合工作的大力支持和关心，切实解决新农合运行中的难点和热点问题，更好地把新农合这项惠民利民工作做实做细。五是继续强化卫生行政部门的监管主体地位，健全医政、卫生监督、审计、纪检监察、新农合等部门的联动机制，切实加强医疗服务质量管理，提高监管工作合力;六是进一步加大对新农合违法、违规案件的查处力度。继续加强监督检查，对出现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，根据相关法律、法规给予严肃处理，决不姑息。
2、以加强新农合经办队伍建设为切入点，进一步提升服务效能。
(1)狠抓工作作风建设，进一步提高经办服务效能。对机关干部职工及驻乡镇(街道)审核员实行绩效考核和民主评议，内容包括如下几个主要方面：工作纪律、工作业绩、中心工作调配、廉政建设执行表现，实行100分量化考核，考核及评议结果与年终评先评优及津补贴发放挂钩。
(2)深入开展“四型机关”创建活动，争创文明窗口单位。在我办继续深入开展"四型机关"创建活动，按照"抓宣传强基础，重关爱创特色"的思路，紧紧围绕新农合工作机制抓落实，强化"为群众服务、对群众负责、让群众满意"的服务理念，树立"以人为本、高效廉洁"的单位形象，营造"创建文明单位、建设和谐新农合"的浓厚氛围，形成"服务优质、廉洁高效、言行文明"的崭新面貌，把县合管办继续建设成为文明窗口单位。
(3)进一步加强新农合经办能力建设。一是争取选调或招聘一批工作人员，特别是财务人员充实县合管办，切实满足日常作的需要。二是争取工作经费投入，进一步改善办公条件，提升经办服务能力。三是争取筹资经费补助，切实提高乡村干部的筹资工作积极性;四是争取按片设置中心合管办站，进一步增强乡镇合管办的监管工作合力。
3、以加强信息化建设为动力，积极推行合作医疗证变更为银联“IC”卡管理试点工作。我们将争取在县委、县政府高度重视和县农行的大力支持下，积极探索，推行新农合纸质合作医疗证更换合作医疗银联IC卡试点工作。使参合农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医实现即时结报。
4.逐步完善实施方案，努力提高受益度、扩大受益面。一是结合实际，科学制定并逐步完善合作医疗的实施方案。二是根据省市有关文件精神，进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿政策，切实提高农村居民重大疾病医疗保障水平。
5、切实抓好宣传发动，继续巩固提高农民参合率。一是早谋划、早安排、早部署，把2018年新农合筹资工作纳入议事日程;衔接乡镇(街道)及各相关部门做好筹资宣传动员准备工作，精心组织、强力推进，确保在11月30日超额完成县委、县政府制定的96%以上的参合目标任务。二是继续组织做好新闻媒体的宣传报道，指导各乡镇、街道开展宣传发动工作。制定年度宣传计划，继续协调县级新闻媒体做好合作医疗宣传报导工作，抓好日常宣传与重点时期的宣传相结合;指导乡镇、街道在认真总结已有工作经验、教训的基础上，努力抓好的宣传发动工作，进一步巩固和提高农民的参合率。三是认真执行筹资政策。督促各乡镇、街道农民个人缴费资金及时归集到合作医疗基金专户;将合作医疗补助资金纳入本级财政预算，按照有关规定及时将财政补助资金足额拨入合作医疗的基金帐户，协调上级财政补助资金落实到位。
五、建议
(一)进一步加强我办经办机构建设。建议：一是将我办空编的2名工作人员及时补足;二是增加我办专职财务人员编制3名，如暂时无法增加我办财务人员编制，建议县财政今年能另外安排项目经费开支12万元或明年将我办目前聘用的3名财务人员的开支列入年初工作经费预算;三是建议县财政预算安排资金，按片设立中心管理站(管理站可设在乡镇财政所)，每个管理站安排3-5名驻乡镇审核员，由中心管理站对各片乡村两级定点医疗机构进行集中审核监管，即变原来的个人(驻乡镇审核员)兼职管理为多人(多名驻乡镇审核员)专职管理。四是鉴于新农合筹资工作难度加大，借鉴周边永兴、临武县按筹资人平1.5-2元的标准(城镇居民参保按4元/人补助经费)，建议按1元/人标准再增加安排筹资补助经费72万元。
(二)积极探索纸质合作医疗证推广为IC卡使用管理模式。
“新农合银联IC卡”替换纸质合作医疗证，既可有效杜绝参合农民借证冒名顶替套取合作医疗资金行为发生，又能大大方便农民群众参合和及时报账，更能有力防范医疗机构弄虚作假套取新农合资金，一定程度上保障新农合资金的运行安全。建议县委、县政府高度重视和支持该项工作，安排财政继续加大新农合信息化资金投入，确保在财政、农行及医疗机构三方加大投入的基础上在全市率先推行“一卡通”管理模式。即变纸质合作医疗证为银联“IC”卡管理。
(三)建议积极推行重大疾病按病种付费和分级诊疗制度。
为进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿政策，切实提高我县农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《湖南省重大疾病新农合按病种付费工作的指导意见》，结合我县实际，建议下年度：一是进一步优化和调整我县新农合重大疾病(先心病、白血病等大类22种、小类34种疾病)按病种付费政策;二是结合县级公立医疗改革政策，进一步优化调整病人流向，积极推行分级诊疗制度，即对到省外公立医疗机构住院未办理转诊的，减去起付线后按45%的比例予以补偿;对办理了转诊备案手续的，减去起付线后按55%的比例予以补偿;对参合患者到县、市及省级定点医疗机构住院的，起付线分别调到500元、700元和1000元以上，补偿比例调整到70-75%、55%。